Fondi, casse mutue e futuro dell’assistenza sanitaria

C’è il rischio di ritornare al sistema di 40 anni fa?

 di Franco Maria Romano

Prima del 1978 il sistema sanitario italiano era basato su una forma di protezione assicurativo-previdenziale in cui il diritto alla tutela della salute era strettamente collegato alla condizione lavorativa.

Le cosiddette Casse Mutue, gli enti assicurativi che garantivano l’accesso alle cure, sigle le più varie (pubbliche, INAM, INPS, INAIL, ENPAS, ENPDEP, INADEL e private, mutue aziendali e di categoria), assicuravano   determinate categorie di lavoratori, con i familiari a carico. Tale assistenza sanitaria veniva finanziata con i contributi versati dagli stessi lavoratori e dai loro datori di lavoro.

Il diritto alla tutela della salute era quindi correlato non all’essere cittadino ma all’essere lavoratore. Vi erano, inoltre, forti sperequazioni tra i beneficiari in quanto le quote contributive versate alle assicurazioni variavano in base al tipo di lavoro svolto ed in questo modo si aveva accesso a diversi livelli qualitativi di assistenza.

Dalle casse mutue nel passato al Servizio Sanitario Nazionale

La sanità così impostata prevedeva dunque, una copertura parziale della popolazione (lavoratori e familiari a carico), e, anziché promuovere l’estensione dei diritti sociali, cristallizzava le disuguaglianze fornendo a ciascuno una protezione commisurata ai contributi versati e alla posizione ricoperta nel mercato del lavoro.

Uno dei paradossi che si veniva a creare era, per esempio, che i soggetti più vulnerabili e maggiormente esposti a malattie e rischi sociali, come disoccupati e lavoratori a basso reddito (ed i loro familiari), avevano possibilità ridotte di accedere a cure ed assistenza adeguate.

Quarant’anni orsono, a Natale del 1978, viene approvata la L. 833/78 che istituisce il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) basato sulla visione solidaristica nell’erogazione delle prestazioni in cui la copertura sanitaria viene estesa a tutti e non più limitata a talune categorie (lavoratori, pensionati, loro familiari e soggetti particolarmente bisognosi privi di tutela assicurativa obbligatoria). In questa nuova impostazione il finanziamento del sistema si basa sulla fiscalità generale.

Ma ben presto vengono introdotti i “ticket” sui farmaci e sulle prestazioni sanitarie che, prevedendo una forma di compartecipazione diretta dei cittadini alla spesa sanitaria, compromette il principio della gratuità dell’accesso al sistema.

D’altra parte sono bene conosciuti i fattori  che aumentano la spesa sanitaria a dismisura: un aumento della fascia di popolazione anziana che necessita particolare attenzione e cura, una decrescita  della percentuale di giovani occupati, che pagano per la sanità e la previdenza, un aumento delle tecnologie mediche sempre più sofisticate e costose, una spesa farmaceutica incontrollata, una richiesta sempre più pressante di salute da parte dell’utente che, educato ad un consumismo più che diffuso, talvolta pretende il tutto e subito se non anche l’impossibile.

Quali metodi per contenere la spesa e mantenere la copertura della sanità?

Pur essendo d’accordo che i costi della sanità debbano essere contenuti, insanabili controversie sorgono sul come, su quali metodi debbano essere seguiti: si parla di eliminare sprechi e furti, sul come razionare le risorse destinate alla sanità, cosa che già in atto avviene.

Ed inoltre si fa una grande e deleteria confusione tra razionamento ed appropriatezza, termine, quest’ultimo, che in medicina riveste un significato ben preciso: effettuare la prestazione giusta, in modo giusto, al momento giusto, al paziente giusto.

Si vuole trasformare il sistema sanitario in sistema “accreditato” cioè gestito da privati.  Si spalancano così le porte alle strutture sanitarie private, di fatto equiparate a quelle pubbliche attraverso il meccanismo dell’accreditamento rendendole a tutti gli effetti un pilastro del SSN e non più semplicemente accessorie e supplementari.

E’ di pochi giorni la notizia che, nell’arroventato clima preelettorale ed in sordina, tre Regioni (Emilia Romagna, Lombardia e Veneto), hanno firmato con il governo un pre-accordo  per avere maggiore autonomia regionale su diverse tematiche. Tra queste, in ultimo come a volerla nasconde spicca la voce: “maggiore autonomia legislativa, amministrativa ed organizzativa in materia di istituzione e gestione di fondi sanitari integrativi”.

Quale significato dare ? Accanto al SSN emerge un “sistema sanitario privato” che eroga servizi e prestazioni ad una crescente quota di cittadini “assicurati”.

Questo “sistema privato” comprende un variegato settore delle assicurazioni sanitarie commerciali, cosiddetto 2° e 3° “pilastro”.

Tra mutue, fondi e assicurazioni. Un sistema che mette a repentaglio il SSN

Di fronte ad un inaridimento progressivo e programmato del SSN, organizzazioni e cittadini che ne hanno la possibilità si “assicurano”, senza percepire la minaccia che ciò rappresenta per il nostro SSN, e per la salute stessa dei cittadini. In quanto deducibili dalle tasse nella denuncia dei redditi, di fatto sottraggono fiscalità e quindi sottraggono potenziale finanziamento a Servizio Sanitario Nazionale.

Sono provvedimenti in via di attuazione che, passando in assoluto silenzio, compromettono in maniera irreparabile il futuro della sanità pubblica. “welfare aziendale”, viene definito: un ritorno al vecchio sistema mutualistico, rimodernato in veste più sofisticata, in cui, Assicurazioni, Lega delle Cooperative, con la condiscendenza delle Regioni che sono per le mutue integrative, vendita di pacchetti assistenziali, scorporo della prevenzione dal SSN, budget ai Medici di Medicina Generale, concorrono a snaturare il diritto alla salute previsto dall’art. 32.

In realtà questo “sistema sanitario privato”, peggiora la sostenibilità del SSN per vari motivi.  Finanziato dallo stesso Stato  con incentivi, detrazioni fiscali, oneri deducibili, sottrae risorse preziose per un suo buon funzionamento. Inoltre, vengono favorite  le fasce più avvantaggiate dal punto di vista socioeconomico e di salute che accedono a tale sistema parallelo, scaricando parte dei costi su chi veramente ne avrebbe più bisogno le cosiddette fasce a basso reddito che hanno salute in media peggiore.

Con i fondi sanitari si possono ricevere più prestazioni, ma senza la garanzia dell’appropriatezza e questo maggior interventismo si traduce paradossalmente  in un danno  per la salute.

Effetti indesiderati dei sistemi sanitari privati

I sistemi sanitari privati, per sopravvivere e svilupparsi, devono vendere il maggior numero possibile di prestazioni, pertanto inducono i cittadini a consumare favorendo anche tante prestazioni non necessarie e futili, fondamentali per mantenere i ricavi. All’aumento dell’offerta segue così un aumento della domanda, con ulteriori rischi per la salute.

I benefici teorici di sistemi sanitari privati possono essere ben accetti nel momento in cui si limitassero a offrire, a chi è libero di associarsi, prestazioni di efficacia provata e solo integrative all’attuale offerta del SSN, ma ciò non avviene se vengono duplicate prestazioni già disponibili.




D’altra parte è possibile coniugare l’intervento statale, universalistico, con l’apporto della migliore imprenditoria privata, a condizione che sia nel privato ma soprattutto nel pubblico si attui una particolare attenzione con separazione tra controlli e produzione, bilanci ospedalieri trasparenti e misurazione corretta dell’efficacia delle cure e del loro tasso di “universalità”.

L’importante è che i gestori siano ben regolati, ribadisco, che le regole siano le stesse tra pubblico e privato, tutte le strutture e le organizzazioni facciano rete e permettano all’utente di scegliere.

Per una miglior tutela dell’universalismo e dell’equità del Servizio Sanitario Nazionale urge intervenire a livello normativo per riportare le forme sanitarie integrative all’interno del sistema sanitario del nostro Paese senza, per questo, comprometterne la sostenibilità.

Foto della sede dell’Inail a Roma tratta da Wikipedia. Di Blackcat – Opera propria, CC BY-SA 3.0, https://it.wikipedia.org/w/index.php?curid=4155294

In copertina Karolinska University Hospital a Stoccolma. Foto di Franco Maria Romano.