Sherlock Holmes e la diagnosi clinica come investigazione

di Franco Maria Romano

Verso la fine dell’800, Conan Doyle, da poco laureato, apre un piccolo studio medico a Londra e nella vana attesa di qualche paziente cerca di occupare il tempo dando sfogo alla sua vena di scrittore di libri gialli. Creando così un personaggio di detective dotato di una perspicacia tale da saper chiarire ogni mistero del crimine. Nel creare Sherlock Holmes ed il genere del giallo deduttivo Doyle si ispira al suo professore, Joseph Bell, grande chirurgo scozzese, il quale insegnava agli studenti come giungere alla diagnosi mettendo a fuoco certi segni del paziente apparentemente insignificanti e di solito trascurati.

Sherlock Holmes e la diagnosi clinica come investigazione

Sherlock Holmes è qualcosa di più del prototipo dell’investigatore moderno: è un modello originale di intelligenza applicata e di metodo scientifico, alfiere del metodo logico-deduttivo, valido in molte circostanze e nei contesti più svariati.

Il medico, e questa non è una mia idea originale, in presenza di un evento morboso si comporta come un detective che deve affrontare una indagine poliziesca. Metodo logico-deduttivo. Si dice :”Sulle orme di Sherlock Holmes…Elementare dott. Watson!”.

La diagnosi clinica è infatti il risultato di un procedimento induttivo-deduttivo, complesso nella sua formazione e nella strutturazione logica,  e costituisce ancora oggi il momento centrale dell’azione medica, supportato di contenuti pratico-scientifici per un verso ed etico sociali, quando non perfino economici, per altro verso, dal quale derivano come corollario la prognosi e la terapia. E se la diagnostica clinica, arricchita e confermata da precisi dati di laboratorio, endoscopici e strumentali, si propone il riconoscimento dello stato morboso, le riflessioni sulle cause e sui meccanismi di insorgenza oggi divengono sempre più indispensabili.

In atto il percorso diagnostico viene svilito dal ricorso sempre più “routinario” alle tecnologie diagnostiche, aggravando la spesa sanitaria più del dovuto, ed il ragionamento medico appare sempre più in crisi con il rischio di rendere approssimativo l’iter diagnostico del paziente con le relative conseguenze negative sulla sua salute.




Una breve riflessione sulle analogie fra il ragionamento diagnostico in medicina e i metodi investigativi della letteratura “gialla” potrebbe contribuire alla riappropriazione del metodo clinico, e quindi a migliorare le prestazioni sanitarie.
Le analogie fra metodo clinico e scienza dell’investigazione, fra grandi clinici e grandi detective, nonché i richiami incrociati fra medico e detective, fra crimine e malattia sono abbondantemente presenti nella letteratura, nel cinema e nella televisione. Sia il medico sia il detective hanno, come finalità principale del loro agire, l’identificazione del colpevole di una situazione abnorme e pericolosa (la diagnosi della malattia da un lato, l’identificazione dell’assassino dall’altro). Per arrivare a ciò, entrambi debbono, inoltre, reperire, archiviare e “gestire” una notevole quantità di informazioni sia tecnico- scientifiche, sia di cultura generale.

Ecco le molte analogie tra mondo clinico e mondo del detective:
Primo, sapere interrogare e raccogliere i dati, passati e recenti (anamnesi remota e presente) e quanto è importante compilare una cartella clinica; che sofferenza per i giovani medici la compilazione della cartella clinica!

Secondo, saper cogliere i segni, clinici (semeiotica) e quindi la formazione del famoso “occhio clinico”, come risultato di una estrema abilità nel saper dare a ciascun segno il suo “peso” esatto.

Terzo, utilizzare nella giusta maniera gli aiuti derivanti dal mondo tecnologico (accertamenti diagnostici) e qui saltano fuori le c.d. “linee guida” elaborate dalle società scientifiche che dovrebbero costituire “guida”, consiglio ma non Legge. Nei momenti di controversia hanno assunto, ahimè, grande valore se queste ultime siano state rispettate tutte.

Quarto e quinto, evidenziare il colpevole, le cause (etiologia) ed infine instaurare i provvedimenti correttivi (strategia terapeutica). Non devi intraprendere una terapia se non hai fatto una giusta e completa diagnosi. Non bisogna avere fretta ma manco addormentarsi.




In una malattia infettiva, identificato l’agente etiologico, la terapia mirata risolve il problema (tbc-streptomicina; tifo-cloranfenicolo). Il nesso causa/effetto è chiaro. In microbiologia l’agente etiologico, il microbo, è causa di malattia. Si dice necessario e sufficiente per causare la malattia. Inoltre l’evento è riproducibile.

Srategia della diagnosiOra applicare questo metodo diventa difficile e complicato quando nell’interpretare un evento morboso questo ha un sviluppo cronico-degenerativo quale per esempio le malattie cardiovascolari o le malattie neoplastiche. In questi casi a parte che l’assassino non è uno solo ma più di uno e che intervengono in tempi ed in modi diversi nell’arco di decenni, il medico se arriva a malattia conclamata (sul luogo del delitto) incontra notevole difficoltà ad identificarne le cause e l’approccio terapeutico diventa problematico. Bisogna intraprendere una indagine investigativa a ritroso.

In questo caso saltano fuori le ovvie considerazioni di medicina preventiva in cui stile di vita, attività fisica, dieta, ambiente di lavoro malsano, una ben nota situazione socio-economica, etc. concorrono negli anni al formarsi e svilupparsi l’evento morboso.

Nei tumori e nelle malattie cardiovascolari, dove intervengono un concatenamento di cause, il paradigma di causa efficiente, spazialmente e temporalmente contiguo all’effetto, viene a dissolversi. Nei tumori varie possono essere le cause e lunghi possono essere i tempi tra l’esposizione e la manifestazione della malattia. In questi casi si parla di causa efficiente, causa probabile e differita, variabilità interindividuale.  Siamo di fronte ad un indebolimento della causalità. Si parla in questi casi di rischio e modelli di rischio, ma quali? Ecco allora un elenco di rischi, causazione multipla o rete di causazione. L’applicazione di ricerche epidemiologiche sulle cosiddette popolazioni “a rischio”, correttamente definite e delimitate, appare premessa razionale per  l’esecuzione di procedimenti diagnostici altrimenti estremamente inutili se applicati indiscriminatamente nella popolazione generale.

E per finire, i pur lodevoli sforzi tendenti alla scoperta di una pillola “miracolosa” che possa risolvere questo tipo di eventi morbosi, oltre che essere fuorvianti, corrono il rischio di non affrontare nella giusta luce la vera risoluzione del problema.

Molte sono le malattie che si presentano come stati degenerativi cronici, il cui processo non è reversibile ed in cui gli interventi tradizionali di medicina clinica, limitati ad una concezione della malattia come stato acuto, episodico, organicamente circoscritto, hanno come esito finale quello di continuare ad esporre l’individuo all’azione dei fattori di nocività.

Tali interventi hanno effetti parziali, in quanto l’accento è posto sull’eliminazione di quel momento di malattia e non sulla ricerca ed eliminazione dei vari fattori di rischio. Come curare una bronchite cronica enfisematosa in un uomo che fuma più di venti sigarette al giorno o come garantire lo stato di buona salute di una comunità o di un individuo, in cui l’ambiente di vita o di lavoro è malsano ed insalubre?

 

In copertina, la locandina del film Sherlock Holmes (2009) in versione italiana. Con una piccola modifica.